Formulaire d'Inscription Au Pair

Merci de remplir ce formulaire et de nous faire suivre parallèlement par la poste un chèque de 49 euros pour les frais d'inscription.

Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
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Téléphone 1 :	Téléphone 2 :
E-mail :
Date de naissance :	Nationalité :
Activité actuelle :
Premier mois de départ souhaité :  * choisir * janvier fevrier mars avril mai juin debut juillet fin juillet debut aout fin aout debut septembre fin septembre octobre novembre
Dernier mois de départ souhaité :  * choisir * janvier fevrier mars avril mai juin debut juillet fin juillet debut aout fin aout debut septembre fin septembre octobre novembre
Région d'entretien souhaitée :   * choisir * Alsace Aquitaine Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comté Languedoc-Roussillon Lorraine Midi-Pyrenees Nord-Pas-de-Calais Paris / Ile-de-France Pays-de-Loire Picardie Poitou-Charentes Provence-Alpes-Cote d'Azur Rhone-Alpes
Avez-vous votre permis de conduire ? Oui Non, pas encore
Avez-vous votre Bac (ou certificat de fin d'études) ? Oui Non, pas encore
Comment avez-vous connu Calvin-Thomas ?  * Sélectionner un choix * Moteur de recherche Encart sur GOOGLE Bouche à oreille ********* Brochure Flyer Affiche ********* Metro Bonjour Vocable L'indic Guide OSE Les Pages Jaunes ********* Lien d'un autre site internet Autre
J'envoie un chèque de 49 Euros, correspondant aux frais d'inscription et de sélection, libellé à l'ordre de Calvin-Thomas. Attention, votre demande ne sera prise en compte qu'à réception de ce chèque.